舌诊与脉诊结合的临床意义

舌诊与脉诊的主要意义，是它们在辨证过程中所发挥的重要作用。辨证是在病的基础上进行的，即首先要确定病名，然后才能谈到辨证，中医确定病名并不十分困难，确定病名的方法有以下几种情况，如有的以病因做为病名，如虫积、食积、痰饮等；有的以一种突出的症状做病名，如喘证、眩晕、水肿等；有的以季节和疾病的性质做病名，如春温、冬温等；有的以季节和季节主令做病名，如夏暑、秋燥等；有的以代表一组症候群做病名，如太阳病、阳明病等。病名确定之后，才能谈到辨证，换句话说，辨证只有在“病”的基础上，才能发挥它的作用，离开了病，辨证也就设有什么意义了，因此辨证本身不是指某种具体的病，而是一种分析、认识所有疾病的病因、病机、病位、疾病性质和正邪消长等各方面的方法，在具体应用上必须有具体的病为基础。疾病反映在舌象和脉象的变化，是辨证不可缺少的资料和重要的依据，两者在客观上存在着统一的规律，两者互相支持，互为佐证，相辅相成。

各种脉象与舌象都各自有自己的主证，一种病脉的出现，遂之出现相应的舌象，反之，舌象的变化，也随之带来了脉象的变化，也就是所谓脉象与舌象的统一规律，这种规律是从实践中不断总结出来的，有客观的可靠性，表现在辨证中就是实脉见实舌象，虚脉见虚舌象；主表的脉见主表的舌象，主里的脉见主里的舌象；主热的脉见主热的舌象，主寒的脉见主寒的舌象。例如，感冒、脉浮、舌苔薄白。浮脉主表证，薄白苔亦主表证，脉象主证与舌象主证相符，感冒病即可成立。感冒又有风寒、风热之不同，脉象与舌象表现亦不同。表寒证，脉象浮紧，舌苔薄白，舌质设有变化，浮脉主表，紧脉主寒，浮脉与紧脉同时出现，即提示为表寒证，白苔亦主表主寒，因此确定为表寒证。表热证脉象浮数，舌质红，苔薄白或薄黄。脉浮主表，数脉主热，浮脉与数脉同时出现，即提示为表热证。舌质红主热，苔薄白或薄黄主表主热，因此可确定为表热证。再如阳明病，脉象洪大或实，舌红苔或黄或黄干。洪大脉或实脉主里主热主宴，舌红主热，苔黄或黄干主里主热主实，因此可确定为阳明病。再如虚证，脉细、舌淡白。脉细主气血两虚，舌苔淡白亦主气血两虚，虚证即可确定。通过对脉象与舌象的分析，可为治疗制定总的原则提供可靠的依据。

在一般的情况下，脉象与舌象所反映的客观情况主证是一致的，但亦有时舌象与脉象所反映的主病不同，这种情况一般病情较为复杂，不是那么典型单一。临床上的表里错杂证、寒热错杂证，虚实错杂证都可能出现脉象与舌象的主证不一致，这样的情况，就要结合其他症状进一步分析，以决定取舍的问题。或者脉象与舌象都有意义，治疗时又要采取相应的措施。例如臌证病人，临床常表现为身体赢瘦，腹胀如鼓，脉弦舌苔光绛无苔，是典型的虚实错杂证。舌绛是阴虚的舌象，但病人又有腹水，脉弦体瘦，是肝亢脾虚，因此这种情况下的绛舌，就不能说明是阴虚了，即绛舌之主证与实际情况不符，要舍去舌象，而取脉象，治疗就应抑术健脾，利尿消水。再如突发暴病，如厥证、失血、中毒、昏迷病人往往首先反映于脉象，舌象的反映远不如脉象反映的快，在这些情况下，脉诊往往对辨证起到决定性的作用。所以陆定圃说：“淡白苔亦有热证，黄厚苔亦有寒证，舌绛无苔亦有痰证，当以脉证便溺参看。”

而在温病的卫、气、营、血各个阶段，舌象对于临床辨证的意义又显得比脉象重要一些。除此之外，脉象与舌象在临床应用上还要排除个体的差异，如清代董西园说：“瘦者肌肉薄，其脉轻手可得，应如浮状；肥者肌肉丰，其脉重按乃见，当如沉类，反者必病。浮、大、动、数、滑阳也，人无疾病，六部见此，谓之六阳脉，非病脉也，其人禀气必厚，多阳少阴，病则多火。沉、弱、涩、弦、微阴也，人无所苦，六部皆然，谓之六阴脉，其人禀气清平，多阴少阳，病则多寒。但六阴六阳之脉不多见，偏见而不全者，多有之。”是说脉象与体质有密切的关系。其中所说的六阳脉和六阴脉本为病脉，但其着眼点在于“人无疾病”和“人无所苦”二语。换句话说，脉象必须与证结合起来才有实际的意义。所以张景岳说：“持脉之道，须明常变，凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此其赋之先天，各成一局也。”这是体质的差异。机体的状态对脉象亦有影响，如剧烈的活动，可引起脉搏加快；休息和睡眠时脉搏减慢；食后大量的血液流人肠胃，以助消化器官的活动，脉搏亦可减慢。精神因素对脉象亦有影响，如《脉经》说：“问日：人病恐怖，其脉何类？师日：形脉如循丝累累然，其而白脱色。”又说：“人愧者，其脉何等类？师日：其脉自浮而弱，面乍白乍赤。”都说明精神情绪对脉象有影响。其他如气候等对脉象亦都有影响。这些问题都应考虑在内。

舌诊也同样存在个体的差异，例如由于生理的原因，舌质可稍红或稍淡，《辨舌指南》引《利济外乘》中说：“无病之舌，形色各有不同，常有清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者，此因无病时各有禀赋之不同，故舌质亦异也。”《舌诊研究》从现代医学分析亦认为有些舌象的异常变化属生理上的原因，如正常人可有0.5%的人是裂纹舌。亦有因疲劳过度，夜间失眠或睡眠不足翌晨可见厚苔。因此，舌象的表现也同样存在着个体的差异。

总之，舌诊与脉诊是辨证的主要依据，所谓的辩证，就是从许多实际问题中概括起来的原则，是认识客脱事物的方法，它必须与各种具体疾病结合起来才有真正的意义，例如咳嗽、痢疾、水肿、黄疸等疾病都存在阴阳表里寒热虚实的不同，但是咳微的表与痢疾的表决然不同；水肿的里，与黄疸的里亦决非相同，治法各异，因此辨证就是利用疾病的具体条件，和病程中形成的具体表现的内在规律和现阶段的特殊性，予以具体解决。舌诊和脉诊一般不能直接做为诊断某些疾痢的依据，其主要的作用是在诊断的基础_上，为辨证提供主要的依据，舌诊与脉诊在大多数的情况下，它们所反映的主证是统一的，为辨证施治提供了可靠的依据。但有些情况下，也可出现脉象与舌象反映的主证不统一，是舍脉从舌？还是舍舌从脉？或两者兼取？都必需运用四诊，综合分析，辨别清楚，以制定出正确的治疗原则。